ЗАЯВА про встановлення факту смерті

ЗАЯВА
про встановлення факту смерті
в порядку статті 2571 ЦПК України

Я, ______________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові)
який (яка) є ____________________________________________________________________
(родич, їх представник)
_______________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
який (яка) помер (ла) загинув (ла) "___" _______________ ____ р. в _____________________
(місце смерті)
за таких обставин: ______________________________________________________
______________________________________________________________________.
(вказати обставини нещасного випадку або інші причини, що потягли за собою смерть особи, стосовно
якої встановлюється факт смерті)
Отримати свідоцтво про смерть у відділі державної реєстрації актів цивільного стану
неможливо, оскільки факт смерті відбувся на тимчасово окупованій території України, на
якій неможливо отримати медичний документ, що може бути прийнято відділом державної
реєстрації актів цивільного стану для здійснення реєстрації смерті відповідно до статті 17
Закону України «Про державну реєстрацію актів цивільного стан».
Місцем смерті є ______________________________________________________.
(назва населеного пункту)
Встановлення факту смерті необхідно мені ____________________________________.
(вказати мету)
На підставі вищенаведеного, керуючись ст. 256 – 259, 367, 368 Цивільного
процесуального кодексу України,

ПРОШУ:

1. 
   Встановити факт смерті _________________________________________________,
   (прізвище, ім'я та по батькові )
   місце смерті _______________________, яка настала "___" _____________ ____ р.
   2. Допустити негайне виконання рішення у справі.
   3. Звернути судове рішення до виконання.
   Додатки:
   1) перелік доказів, що підтверджують викладені в заяві обставини;
   2) клопотання про виклик свідків; вказати їх П.І.Б, адресу та засоби зв’язку;
   3) копія(ї) заяви;

4) квитанція про сплату судового збору

Дата                                                                 Підпис